Анкета пациента

Уважаемый пациент! Нам важно узнать Ваше мнение о нас!
Пожалуйста, заполните небольшую анкету сейчас или в любое другое время на нашем сайте. Конфиденциальность гарантируем. Большое спасибо!

Откуда Вы узнали о Клинике семейного врача?

Я - постоянный клиент От друзей, знакомых, родственников Из газет Телевидение Радио Буклет Увидел информацию на улице Шел мимо решил зайти Интернет

Оцените по пятибальной шкале разговор с администратором на прием

1 2 3 4 5

Напишите о том, что вам не понравилось в разговоре с администратором на прием

Оцените по пятибальной шкале сервис (работа администраторов, удобство ожидания приема, гардероб)

1 2 3 4 5

Напишите о том, что вам не понравилось: (работа администраторов, удобство ожидания приема, гардероб)

У какого врача Вы были? Укажите Ф.И.О. врача

Укажите специальность врача

Оцените прием по пятибальной шкале уровень оказания медицинской услуги данным специалистом

1 2 3 4 5

Напишите о том, что вам не понравилось на приеме у специалиста

Остались ли Вы довольны результатом обращения в клинику?

Да Нет

Кому Вы могли бы порекомендовать нашу клинику? Укажите Ф.И.О. и контактый телефон

код подтверждения (*):