Анкета пациента

После заполнения этой формы в течение 48-72 часов с Вами свяжется представитель компании (service representative) и сообщит результаты медицинского анализа той информации, которую Вы указали в анкете ниже.

Обращаем Ваше внимание, что вся информация, указанная Вами, является конфиденциальной и доступна только для представителей компании Beike, которые будут принимать решение о приеме Вас на лечение.

Для того чтобы определить возможность лечения стволовыми клетками, мы просим Вас предоставить следующую информацию. Пожалуйста, попытайтесь ответить на каждый вопрос максимально подробно. Чем больше деталей Вы сообщите сейчас, тем меньше дополнительной информации потребуется нашим докторам после ознакомления с Вашей анкетой. Многие пункты являются обязательными для заполнения. Если Вы не можете дать точный ответ на один или более подобных вопросов, мы просим Вас указать это в поле для ответа и как можно скорее связаться с Вашим представителем, который поможет Вам найти правильные ответы. Если Вам необходимо пояснение по какому-либо вопросу, свяжитесь с Вашим представителем.

Нам могут потребоваться справки, медицинские заключения о текущем состоянии болезни, назначения докторов, результаты медицинских анализов (общий анализ крови, анализ крови на группу, на уровень сахара, тест ДНК и т.п.), диагностических процедур (таких как МРТ, КТ, мышечная биопсия, ЭКГ, флюорография). Пожалуйста, отправьте их представителю компании по электронной почте или факсу.

Личные данные

Имя :

Фамилия :

Отчество :

Дата рождения :

Пол	Мужской Женский

Вес (в настоящее время) :

Рост (в настоящее время) :

Группа крови, резус-фактор :

Домашний адрес (страна / область / республика / край, индекс, город, улица, дом, корпус, квартира) :

Контактный телефон (с кодом) :

E-mail :

Контактное лицо в случаях экстренной необходимости

ФИО :

Кем приходится пациенту? :

Контактный телефон :

E-mail :

Текущее медицинское состояние

Диагноз основного заболевания :

Дата постановки диагноза :

Симптомы основного заболевания :

История болезни по основному диагнозу (включая полученное лечение, курсы по реабилитации, медикаменты, относящиеся к основному диагнозу)

Сопутствующий диагноз и другие травмы, болезни или инфекции, имеющиеся в настоящее время

История болезни

Другие болезни / травмы, наследственные заболевания :

Операции и пройденные курсы реабилитации :

Общие медицинские вопросы Пожалуйста, ответьте на нижеследующие вопросы, как можно более подробно описывая текущее состояние пациента. Каждый вопрос является обязательным. Если Вы не уверены в ответе, пожалуйста, отметьте вариант «Затрудняюсь ответить».

Имеется ли у пациента аллергическая реакция на медикаменты или другие вещества?

Да Нет Затрудняюсь ответить

Если да, опишите подробнее симптомы

Имеются ли у пациента инфекционные заболевания (ВИЧ, гепатит, туберкулез, герпес) и заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП)?

Да Нет Затрудняюсь ответить

Если да, опишите подробности и предоставьте историю болезни

У пациента обнаружена злокачественная или доброкачественная опухоль и / или рак или они когда-либо были?

Да Нет Затрудняюсь ответить

Если да, опишите подробнее

Страдает ли пациент от повышенного или пониженного кровяного давления?

Да Нет Затрудняюсь ответить

Если да, укажите конкретно повышенное или пониженное давление :

Имеются ли у пациента пролежни?

Да Нет Затрудняюсь ответить

Если да, укажите размер, положение, наличие инфекции

Имеются ли у пациента язвы?

Да Нет Затрудняюсь ответить

Если да, укажите размер, положение, наличие инфекции

Испытывает ли пациент трудности с дыханием?

Да Нет Затрудняюсь ответить

Если да, подробно опишите его состояние

Подключен ли пациент к аппарату искусственной вентиляции легких?

Да Нет Затрудняюсь ответить

Если да, укажите подробности

Была ли пациенту проведена трахеотомия?

Да Нет Затрудняюсь ответить

Если да, опишите подробнее

Требуется ли пациенту аппарат очистки дыхательных путей?

Да Нет Затрудняюсь ответить

Если да, опишите подробнее

Требуется ли пациенту кислородная подушка?

Да Нет Затрудняюсь ответить

Если да, опишите подробнее

Имеются ли у пациента металлические имплантаты пластины / стержни?

Да Нет Затрудняюсь ответить

Если да, укажите детали и местоположение

Имеется ли у пациента кардиостимулятор?

Да Нет Затрудняюсь ответить

Если да, укажите причину ношения и тип аппарата

Пользуется ли пациент дозирующей помпой для подачи медикаментов?

Да Нет Затрудняюсь ответить

Если да, укажите причину ношения и тип

Носит ли пациент пищевую трубку?

Да Нет Затрудняюсь ответить

Если да, укажите причину ношения, тип и цель использования – введение медикамента или пищи?

Проходил ли пациент вакцинацию в последние три месяца?

Да Нет Затрудняюсь ответить

Если да, укажите причину вакцинации и напишите наименование вакцины (вакцин)

Проходил ли пациент когда-либо лечение стволовыми клетками?

Да Нет

Если да, укажите подробно, когда проходило лечение, цель лечения, место лечения, сколько инъекций и какого типа было получено, тип введенных стволовых клеток и результаты лечения

Откуда пациент узнал о лечении стволовыми клетками?

Опишите ожидания пациента от полученного лечения.

Если случай пациента будет приемлем для лечения, укажите, когда бы Вы хотели начать лечение?

код защиты (*)
	Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен и согласен с условиями обработки персональных данных и даю согласие на обработку моих персональных данных

Спасибо за заполнение анкеты!

Мы свяжемся с Вами в течение 48-72 часов.